多学科治疗难治性癌痛基本原则首次提出,癌痛

日期:2020-04-23编辑作者:西医西药

希文

台湾着名体育节目主持人傅达仁因不堪忍受胰腺癌痛的折磨花费巨资在瑞士实施“安乐死”的视频在网络上引发热议。

近日,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会难治性癌痛学组对外发布了《难治性癌痛诊断与治疗》,首次对关于难治性癌痛治疗技术以及实施方案方面进行了详细论述,为多学科协作攻

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摘要:

这次事件再次触动了人们敏感的神经,当生命中遭遇不可承受之痛,如何拯救在疼痛中煎熬的生命?怎样让患者保持最后的尊严?

近日,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会难治性癌痛学组对外发布了《难治性癌痛诊断与治疗》,首次对关于难治性癌痛治疗技术以及实施方案方面进行了详细论述,为多学科协作攻克难治性癌痛提供了临床实践标准。

下面我们就来谈一谈与癌症如影随形的癌痛的那些事:

该学组组长、天津市肿瘤医院疼痛科主任王昆介绍,目前国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准较为模糊,治疗流程缺乏统一的操作标准,对治疗的反应缺乏量化考察。此次发布首次提出了多学科治疗难治性癌痛的基本原则,规范了镇痛药物的联合应用、镇痛药物与微创介入治疗的联合应用、癌痛治疗与抗肿瘤治疗的联合应用,指导医生根据患者实际情况通过学科间协作制订个体化方案,统一了镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术等治疗技术的诊疗流程和具体操作规范。

癌痛从何而来?

王昆说,难治性癌痛大多来源于组织脏器功能的损伤,导致人体正常生理功能出现障碍,规范化的药物治疗可有效控制疼痛,却难以改善或恢复本身脏器功能。比如,由胰腺癌导致的内脏疼痛,仅通过镇痛药物治疗可能会加重恶心、呕吐、便秘等不良反应。通过微创介入技术,将引起患者疼痛的内脏神经和调控疼痛的交感神经行药物毁损,可有效镇痛的同时减轻上述不良反应。

癌性疼痛可以说是在所有疼痛治疗领域中是最为复杂的部分。

首先从致痛原因来讲,包括肿瘤直接引起的疼痛,比如肿瘤对周围神经、血管、组织的压迫与侵犯产生的疼痛。

其次肿瘤治疗相关疼痛,例如手术治疗的伤害性疼痛、放化疗产生的相关副作用等。

再则肿瘤间接引起的疼痛,例如机体免疫力低下可引起局部感染而产生疼痛。

另外,肿瘤转移到其他脏器,其中最为剧烈的就是骨转移而引起的疼痛。

除了这些以外,对于癌症患者不能忽视的还有社会性与精神性疼痛的存在。

因此,对于癌痛患者,心理干预的“话聊”与药物控制的“化疗”同样的重要。

由于癌痛产生的原因众多,因此其疼痛性质常常为混合型疼痛(躯体、内脏、神经病理性与心理性并存)。

不难看出癌痛的特点是病因和病源的复杂化与多样化,与此同时也就大大增加了癌痛治疗的难度。

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癌痛管理具体手段有哪些?

经过国际卫生组织制定的药物阶梯治疗方案,有80%的癌痛患者可以得到明显的改善。

所谓的药物阶梯治疗即根据患者口服镇痛药物后的疼痛控制情况,从低级别向高级别顺序提升镇痛药给药方案,对于癌痛患者在此过程中应该遵循以下原则:

1、按时给药,以维持镇痛药物的血药浓度,预防爆发痛和痛觉过敏的发生。并不是我们通常理解的“痛时才吃”;

2、个性化给药,因癌痛常为混合性疼痛,通常需要联合不同种类的镇痛药物同时使用,并且需要根据个体化原则选择适当的药物剂量,以减少药物的相关副反应。

而在药物治疗方面,也许广大患者最为关心的就是阿片类药物的使用,其中典型代表就是“吗啡”。

提及吗啡很多人会联想到“鸦片战争”、“毒品”、“成瘾性”等等负面字眼。

于是对其望而却步,从而忽视了吗啡在历史和当下发挥的重要作用,也不知吗啡是世界卫生组织规定的基本用药。

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首先要清楚癌痛患者使用吗啡是为了镇痛,药物成瘾则是因为产生了欣快感,而镇痛感并不等于欣快感。

再则根据WHO推出三梯度镇痛治疗法,在合理使用现有药物的前提下,癌症患者使用吗啡而致使成瘾性的概率约为0.03%。

也就说在合理用药的情况下,成瘾性并不是一个很大的问题。

我国对吗啡的使用有一套十分严格的医学监护制度,近20年来几乎没有关于医源性吗啡成瘾的报告。

当然,也正是人们对此类药物的误解,从而导致了临床癌痛治疗不足的局面。

世界卫生组织姑息治疗基本药物目录和国际临终关怀与姑息治疗学会基本药物目录中,均把吗啡列为治疗疼痛和呼吸困难的基本药物。

正如英文中“Drug”一词既是药品又是毒品一样,发挥作用的同时也会产生随之而来的副作用。

事实上,没有安全的药,只有安全的用药。因此,规范安全使用吗啡将会给癌痛患者带来极大的临床获益。

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但在临床实践中,仍然有20%的患者,即便使用最高级别的镇痛药物,也就是大家熟知的吗啡类药物,纵然给药已经达到天文数字,但仍然无法有效的控制疼痛。

与此同时还会出现便秘、嗜睡、疲倦甚至呼吸抑制等药物的相关副作用。

这类癌痛,我们将其称之为难治性癌痛,而难治性癌痛也是当前临床棘手又急需解决的问题。

而针对难治性癌痛,可以根据患者的实际情况采取下述微创介入治疗手段:

选择神经阻滞或毁损、椎体成形术、放射性粒子植入术、锶89核素、脊髓神经电刺激术、鞘内镇痛泵植入术等相应镇痛手段。

其中神经毁损可以说是最为“简单粗暴”的治疗手段,顾名思义即是毁损疼痛区域的感觉神经达到治痛的目的。

比如胰腺癌导致的中上腹部疼痛,可以靶向毁损腹腔神经丛进行疼痛控制。

椎体成形术主要是针对脊柱椎体骨转移导致的病理性压缩性骨折的治疗手段,同时也可以有效控制此类骨痛的发生。

放射性粒子植入术是指在瘤体或受累神经周围植入放射性粒子,相当于内放疗达到缩小瘤体而控制疼痛。

锶89核素治疗主要针对全身多发性骨转移骨痛的患者。

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这些治疗中的脊髓神经电刺激术和鞘内镇痛泵植入术被誉为癌痛治疗的核武器。

其中鞘内镇痛泵植入术这项技术的原理是将导管放置到疼痛传导的相应脊髓节段,局部靶向的给予镇痛药物来缓解患者的疼痛。

相对全身口服用药有以下几个显着优势:

首先脊髓节段靶向镇痛,效果确切;再之,靶向用药大大减少了全身用药量,进而降低了全身毒副反应,理论上口服300mg吗啡可以控制的疼痛,鞘内只需1mg。

国内外的新近研究也明确提示,该项技术可以明显提高中晚期癌痛患者的生活质量并延长其生存周期。

同时,我们在临床实践中,使用此项技术切实的为众多难治性癌痛患者解除了癌痛之苦。

可以说,治疗手段没有最好,只有最适合,因人而异的选择合适的治疗才会让患者得到最大的受益。

(编辑Anne。图片来源网络,仅供参考)

湖南医聊特约作者:湖南省人民医院 麻醉疼痛医学中心 张宇副主任医师

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